Dokumentasi Keperawatan Berbasis Komputer

Pelayanan keperawatan yang profesional terhadap masyarakat merupakan salah satu hal penting dalam pelayanan kesehatan. Untuk dapat memberikan pelayanan yang sesuai dengan harapan masyarakat, dibutuhkan tenaga perawat yang profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dinilai dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya. Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan yang diberikan melalui pendokumentasian. Hal ini dilakukan sebagai bentuk perwujudan tanggung jawab dan tanggung gugat perawat terhadap klien yang dirawatnya. Di berbagai negara maju, sistem pendokumentasian asuhan keperawatan dilaksanakan seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Namun di beberapa negara berkembang, seperti di berbagai fasilitas kesehatan di Indonesia hanya beberapa rumah sakit saja yang telah memiliki sistem informasi rumah sakit. Pendokumentasian asuhan keperawatan sebagian besar dilakukan secara manual yang membutuhkan banyak waktu, ketelitian, ketelatenan dan motivasi yang kuat dari perawat. Untuk membangun sistem informasi berbasis teknologi komputer, fasilitas pelayanan kesehatan antara lain memerlukan dana yang cukup besar dan sumberdaya manusia yang profesional untuk mengoperasikan sistem tersebut.

PERKEMBANGAN SISTEM PENDOKUMENTASIAN

Dokumentasi proses asuhan keperawatan merupakan tampilan perilaku atau kinerja perawat pelaksana dalam memberikan proses asuhan keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan evaluasi (Nursalam, 2007).

Proses mendokumentasikan perawatan pasien telah dilakukan sejak zaman Florence Nightingale yang menulis tentang pentingnya komunikasi di antara pemberi layanan keperawatan dan merupakan pelopor dalam pengembangan format yang digunakan dalam memfasilitasi proses komunikasi tersebut. 

Florence Nightingale mengetahui bahwa pengumpulan data dalam perawatan kesehatan baik secara individu, maupun dalam kelompok besar pasien dengan sistematik adalah digunakan untuk di analisis sebagai data statistik (Nightingale 1860; 1862). Kedua tipe pengumpulan data dan registrasi sangatlah penting untuk digunakan sebagai sumber informasi dan alat komunikasi yang dapat memberikan informasi mengenai kondisi pasien baik untuk perawat, dokter maupun pembuat kebijakan.

Meskipun bentuk pendokumentasian keperawatan telah berkembang dari waktu ke waktu untuk memenuhi kebutuhan perubahan dalam perawatan kesehatan, namun perubahan yang terjadi tidak membawa pengaruh besar dalam proses dokumentasi hingga diperkenalkannya komputer dalam kesehatan di akhir abad 20. Penggunaan komputer dalam dokumentasi asuhan keperawatan diperkenalkan pada akhir tahun 1960-an dan awal tahu 1970-an .

Studi literatur tentang pendokumentasian proses asuhan keperawatan, saat ini sistem pendokumentasian masih banyak dilakukan secara manual. Apabila terjadi kasus hukum, tulisan tangan sangat sulit dipertanggungjawabkan. Selain itu pendokumentasian asuhan keperawatan secara manual membutuhkan waktu yang lama dan sangat tidak efektif. Sebuah survei 2008, oleh perguruan tinggi di Amerika menemukan bahwa satu juta jam per minggu dihabiskan oleh perawat di formulir-mengisi, dan hampir 90 persen mengatakan dokumen telah meningkat selama lima tahun sebelumnya (Erin Dean, 2010).

Beberapa rumah sakit di Jakarta dan kota-kota lainnya juga telah menerapkan dokumentasi keperawatan yang termasuk ke dalam sistem informasi keperawatan berbasis komputer. Rumah Sakit Banyumas contohnya, aplikasi sistem informasi keperawatan telah berdampak positif berupa meningkatnya penghargaan terhadap perawat. Tentunya ini adalah sebuah prestasi yang membanggakan sekaligus meningkatkan prestise (citra) perawat di mata profesi lain.

Transisi terhadap dokumentasi terkomputerisasi menimbulkan tantangan unik bagi perawat dan manajer perawat. Namun demikian, kesulitan atau hambatannya sangat kecil dibandingkan dengan manfaat dari sistem komputerisasi yang sangat besar. Keberhasilan penerapan sistem dokumentasi terkomputerisasi membutuhkan persiapan, keterlibatan dan komitmen dari semua staf keperawatan.

KOMPUTERISASI DALAM DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Komputer

Sistem komputerisasi sudah mulai dikembangkan di Indonesia. Berbagai rumah sakit di Indonesia pun telah berencana dan mengaplikasikan pendokumentasian ini secara bertahap. Secara langsung sistem ini tentunya memberikan keuntungan dalam penyimpanan data atau rekam medik dalam jangka waktu yang relatif lama.

Dalam dokumen asuhan keperawatan melalui sistem komputer meliputi pengkajian, perumusan diagnosis keperawatan, perencanaan intervensi keperawatan, pelaksanaan asuhan keperawatan, catatan perkembangan klien, evaluasi, sistem pembayaran, discharge planning, dan access data dari profesi lain seperti dokter, farmasi, radiologi dan lainnya. Perkembangan teknologi mampu meningkatkan kualitas pencatatan melalui komputer.

Penggunaan perangkat lunak sebagai media dalam melakukan dokumentasi sangat beragam. Pada intinya perangkat lunak tersebut menyediakan layanan informasi berkesinambungan dari berbagai profesi kesehatan yang terintegrasi dalam pelayanan kesehatan dirumah sakit. Informasi tersebut dapat dibaca oleh masing-masing profesi sehingga dapat meningkatkan sistem kolaborasi antar profesi. 

Dokumentasi asuhan keperawatan melalui komputer yaitu pencatatan yang dilakukan oleh perawat dengan menggunakan perangkat komputer. Perangkat tersebut tentunya sudah disediakan perangkat lunak yang sesuai dengan kebutuhan. Pemasukan data dilakukan setiap saat sehingga perkembangan data pasien dapat terekam secara kontinyu dan komprehensif. Program perangkat lunak memungkinkan perawat untuk dengan cepat memasukkan data pengkajian spesifik dan informasi lainnya secara otomatis.

Computerized nursing documentation adalah suatu modul keperawatan yang dikombinasikan dengan sistem komputer rumah sakit ke staf perawat. Dengan sistem yang terkomputerisasi ini perawat dapat melakukan akses ke laboratorium, radiologi, fisioterapi, dan disiplin yang lain, seperti ahli gizi, occupational therapies. Pemikiran tentang dokumentasi keperawatan yang terkomputerisasi di buat dalam rangka memudahkan dan mempercepat pendokumentasian asuhan keperawatan yang dibuat. Dengan sistem ini perawat lebih dapat menghemat waktu dan perawat akan lebih sering berada di samping pasien. Dengan dokumentasi yang terkomputerisasi ini pencatatan dapat dilakukan secara akurat dan lengkap.

Dokumentasi didefinisikan sebagai segala sesuatu yang tertulis atau tercetak yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. Catatan medis harus mendeskripsikan tentang status dan kebutuhan klien yang komprehensif, juga layanan yang diberikan untuk perawatan klien. Dokumentasi yang baik mencerminkan tidak hanya kualitas perawatan tetapi juga membuktikan pertanggung gugatan setiap anggota tim perawatan dalam memberikan perawatan.

Perawat yang secara langsung terlibat dalam perawatan klien sering mengalami kesulitan dalam mendokumentasikan secara menyeluruh perawatan klien mereka. Kurangnya waktu, perasaan bahwa tidak akan ada orang yang membaca catatan, duplikasi berlebihan, dan kekhawatiran mengenai ketidakberartian informasi dalam catatan hanya beberapa kekhawatiran perawat yang dimiliki mengenai dokumentasi.

Komputer dapat dinyatakan sebagai sebuah benda yang terdiri atas “hardware” dan “sofware”, dimana penggunaannya saat ini tidak terbatas pada penggunaan di kantor atau tempat kerja tapi juga di rumah. Secara umum komputer mempunyai 3 karakteristik dasar, yaitu: 

a. Cepat, mampu menyajikan dan menampilkan data yang diperlukan secara cepat. 

b. Dapat diandalkan karena ketika kita membutuhkan suatu data kita hanya tinggal menekan tombol dan seluruh data yang dibutuhkan akan muncul. 

c. Kemampuan menyimpan data dalam jumlah besar dimana data bisa dimunculkan secara efisien. 

Aplikasi Software Asuhan Keperawatan

Penggunaan teknologi komputer di tempat kerja memberikan pengaruh terhadap peningkatan efektifitas waktu kerja. Tenaga perawat sebagai salah satu tim kesehatan didalam melaksanakan fungsi dan peran dituntut untuk dapat mendokumentasikan seluruh pekerjaan yang dilakukannya dengan baik. Adanya fenomena bahwa pencatatan tindakan keperawatan yang tidak lengkap disebabkan karena pendokumentasian dengan cara menuliskan di atas kertas dirasa menghabiskan waktu dan membuat jenuh, perlu dilakukan pemecahan masalah dengan menerapkan software yang bisa membantu perawat dalam mendokumentasikan tindakan keperawatan. Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan sampai pada intervensi keperawatan.

Software adalah sistem yang beroperasi didalam sebuah komputer dimana terdapat hubungan antara software dan hardware melalui apa yang disebut dengan sistem operasi. Sofware banyak digunakan sebagai program yang akan dipakai didalam komputer sebagai software komersial.

Software asuhan keperawatan adalah software yang mengandung sebuah program dengan menggunakan “database management” berisi data-data pengkajian kesehatan seorang pasien yang kemudian data-data tadi akan dikelompokkan dan dianalisa untuk dapat memunculkan diagnosa keperawatan.

Beberapa penggunaan sofware komputer dalam upaya peningkatan kualitas pendokumentasian adalah dengan END-IT (emergency nurse department-improvement tool) aplikasi yang di gunakan di unit gawat darurat. Masih banyak lagi sistem pendokumentasian dengan sistem komputerisasi lainnya seperti elektronic chart (sistem ini dikembangkan di departemen radiologi), computerized whiteboard (yaitu sistem informasi keperawatan berbasis komputer yang dimodifikasi dengan menambahkan layar lebar di whiteboard. Tayangan yang lebar di whiteboard akan memudahkan setiap tenaga kesehatan dan pasien untuk melihat informasi yang diperlukan, termasuk perkembangan kondisi kesehatan klien, computer based patient record melakukan pencatatan terhadap kondisi dan perkembangan penyakit pasien dengan menggunakan komputer. Dalam sistem ini dilengkapi sistem pemantauan klien secara progresif Wearable Auto-Event-Recording of Medical Nursing Automatic System for Auto-Supervision (sistem ini mampu memberikan informasi tentang asuhan keperawatan, termasuk didalamnya asuhan dalam keadaan emergensi, atau dalam keadaan non emergensi). 

Menurut Allan dan Englebright dengan sistem pendokumentasian dengan komputer, efektifitas pendokumentasian bisa dipertahankan dimana perawat mampu melakukan analisa terhadap asuhan keperawatan yang telah diberikan karena mereka dengan mudah bisa menentukan status diagnosa atau masalah keperawatan pada pasien. Selain itu, dengan menggunakan komputer seluruh asuhan keperawatan bisa tersimpan dengan baik, maka perawat bisa melakukan pengukuran terhadap intervensi keperawatan yang telah mereka berikan.

Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam mengembangkan dokumentasi keperawatan dengan berbasis teknologi informasi sebagai catatan elektronik adalah: 

a. Catatan kesehatan elektronik klien adalah kumpulan informasi kesehatan pribadi satu individu yang diberikan oleh penyedia layanan kesehatan dan disimpan secara elektronik di bawah pengamanan ketat.  

b. Dokumentasi dalam catatan keperawatan elektronik harus komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan. 

c. Entri data dilakukan oleh orang yang melaksanakan perawatan dan bukan oleh staf yang lain. 

d. Masukan data yang dibuat dan disimpan dalam catatan keperawatan elektronik dianggap sebagai bagian permanen dari rekaman dan tidak dapat dihapus. Jika diperlukan koreksi setelah data dimasukkan dan telah disimpan, maka kebijakan lembaga memberikan arahan tentang bagaimana hal ini harus dilakukan.

Dokumen klien yang disimpan di rumah sakit dapat dianggap sebagai catatan primer, sekunder atau sementara. Pedoman penyimpanan dokumen klien antara lain: 

a. Catatan yang berisi referensi darah atau produk darah harus dipertahankan selamalamanya. Dengan kata lain, catatan tersebut harus disimpan selamanya. 

b. Catatan primer klien misalnya, catatan dokter, catatan keperawatan, konsultasi, resume, dan pemberitahuan kematian disimpan selama 10 tahun. 

c. Sekunder dokumen misalnya hasil pemeriksaan diagnostik, catatan pengobatan disimpan selama enam tahun. 

d. Catatan sementara misalnya laporan diet, bagan grafik disimpan selama satu tahun.

Pedoman yang dapat digunakan oleh perawat dalam menggunakan dokumentasi elektronik adalah sebagai berikut: 

a. Tidak pernah mengungkapkan atau mengizinkan orang lain menggunakan nomor identifikasi pribadi (password) dan menginformasikan kepada atasan langsung jika ada kecurigaan bahwa kode identifikasi sedang digunakan oleh orang lain. 

b. Mengubah password pada interval yang sering dan teratur (sesuai kebijakan lembaga). 

c. Memilih password yang tidak mudah diuraikan dan melakukan log off bila tidak menggunakan sistem atau ketika meninggalkan sistem. 

d. Menjaga kerahasiaan semua informasi, termasuk semua salinan cetak dari informasi dan melindungi informasi klien yang ditampilkan pada monitor misalnya dengan penggunaan screen saver, mengatur lokasi monitor, dan menggunakan privasi layar.

e. Menggunakan sistem hanya pada layanan akses yang aman untuk membuka ke informasi klien. 

f. Melakukan akses hanya pada informasi klien yang diperlukan untuk memberikan pelayanan keperawatan pada klien tersebut. 

g. Mengakses informasi klien untuk tujuan selain memberikan asuhan keperawatan merupakan pelanggaran kerahasiaan. 

Kelebihan dan Kekurangan

Dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi ini memberikan keuntungan bagi perawat dalam hal waktu pendokumentasian yang lebih singkat, keterbacaan data dan kemudahan akses bila dibandingkan dokumentasi dalam format kertas. Pengembangan dokumentasi keperawatan berbasis teknologi informasi tetap harus memperhatikan prinsip kerahasiaan data klien, komprehensif, akurat, tepat waktu, dan jelas mengidentifikasi pemberi perawatan sehingga perlu adanya kebijakan dan pedoman yang jelas bagi tenaga perawat dalam menjalankan sistem ini.

Pendokumentasian asuhan keperawatan yang berlaku di beberapa rumah sakit sebagian besar masih menggunakan pendokumentasian tertulis. Pendokumentasian tertulis ini sering membebani perawat karena perawat harus menuliskan dokumentasi pada form yang telah tersedia dan membutuhkan waktu banyak untuk mengisinya. Permasalahan lain yang sering muncul adalah biaya pencetakan form mahal sehingga sering form pendokumentasian tidak tersedia.

Pendokumentasian secara tertulis dan manual juga mempunyai kelemahan yaitu sering hilang. Pendokumentasian yang berupa lembaran-lembaran kertas maka dokumentasi asuhan keperawatan sering terselip. Selain itu pendokumentasian secara tertulis juga memerlukan tempat penyimpanan dan akan menyulitkan untuk pencarian kembali jika sewaktu-waktu pendokumentasian tersebut diperlukan. Dokumentasi yang hilang atau terselip di ruang penyimpanan akan merugikan perawat. Hal ini karena tidak dapat menjadi bukti legal jika terjadi suatu gugatan hukum, dengan demikian perawat berada pada posisi yang lemah dan rentan terhadap gugatan hukum.

Perkembangan dokumentasi keperawatan berbasis komputer (computer based nursing documentation) yang menjadi pengganti paper based documentation. Paper based documentation, disamping kelebihannya, mempunyai banyak kelemahan, diantaranya butuh motivasi yang kuat untuk menulis, kualitasnya rendah dan banyak keterbatasan. Sementara dokumentasi keperawatan berbasis komputer mempunyai lebih banyak keunggulan. (Lyden, 2008) dalam papernya yang berjudul "From Paper to Computer Documentation: One Easy Step?" menuliskan pengalamannya bahwa dokumentasi keperawatan berbasis komputer yang diterapkan di ICU dengan nama "The ICU system" mempunyai beberapa keuntungan diantaranya adalah lebih akurat, komplit (lengkap), legibel (dapat dipertanggungjawabkan) dan membutuhkan waktu yang lebih singkat.

Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer, pengumpulan data dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga dapat lebih efektif dan dapat menjadi sumber dari penelitian, dapat melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit serta dapat memperhitungkan biaya dari pelayanan kesehatan (Liaw, T. 1993). Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat tersimpan dengan aman. Akses untuk mendapat data yang telah tersimpan dapat dilaksanakan lebih cepat dibandingkan bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang penyimpanan. Electronik health Record dilaporkan memiliki manfaat sebagai berikut, yaitu: 

a. Penghematan biaya dari penggunaan kertas untuk pencatatan. 

b. Tidak perlu gudang yang besar dalam penyimpanan arsip. 

c. Penyimpanan data (record ) pasien menjadi lebih lama. 

d. EHR yang dirancang dengan baik akan mendukung otonomi yang dapat dipertanggung jawabkan. 

e. Membantu dalam mencari informasi yang cepat sehingga dapat membantu dalam pengambilan keputusan yang cepat juga. 

f. Meningkatkan produktivitas bekerja. 

g. Mengurangi kesalahan dalam menginterprestasikan pencatatan. 

Sedangkan menurut Holmas (2003, dalam Sitorus 2006) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu: 

a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui. 

b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu perawat berfokus pada pemberian asuhan. 

c. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi.

Tentunya dokumentasi keperawatan berbasis komputer juga mempunyai kelemahan, diantaranya adalah kemampuan perawat dalam melaksanakan proses keperawatan dan keterampilan perawat menggunakan komputer. Kerugian/kelemahan dokumentasi keperawatan berbasis komputer antara lain: 

• Masalah keamanan dan kerahasiaan informasi pasien. 

Pemeliharaan kerahasiaan data dengan sistem terkomputerisasi, keamanan dan kerahasiaan pasien, terdapat peningkatan kekhawatiran publik dalam mengakses informasi kesehatan pribadi, akses yang tidak sah dan yang menyalahgunakan informasi kesehatan pribadi. 

• Gangguan downtime komputer. 

Downtime adalah waktu ketika komputer tidak berfungsi karena perbaikan rutin atau tiba-tiba akibat kerusakan yang tidak diharapkan. 

• Jumlah catatan. 

Kebijakan rumah sakit atau persyaratan software dapat menghasilkan catatan tebal yang berisi cetakan data harian. 

• Penerimaan yang salah terhadap informasi terkomputerisasi. 

Insiden informasi yang tidak akurat yang tercantum dalam rekam medis dapat mengalami peningkatan, tetapi hal ini tidak dipertanyakan oleh profesional kesehatan karena informasi terkomputerisasi dianggap sudah sempurna. 

• Keterbatasan dalam format pencatatan. 

Software informasi keperawatan yang membatasi penggunaan teks bebas mendorong perawat untuk mengabaikan informasi utama tentang pasien. 

• Resistensi. 

Resistensi terhadap perubahan merupakan kekuatan penting yang dapat mempengaruhi penerimaan terhadap komputer. 

• Ketidakadekuatan jumlah terminal. 

Pusat perawatan yang dirancang sebelum komputerisasi pelayanan kesehatan diperkenalkan, sering terlalu kaku bagi perawat untuk memiliki terminal komputer. 

• Keterbatasan komputer pada saat penggunaan memuncak. 

Sistem informasi keperawatan dapat dengan cepat memakai kapasitas kerangka utama, sehingga membutuhkan perluasan sistem. 

• Kesulitan perawat melepaskan lembar kerja. 

Daripada memasukkan data langsung pada komputer, beberapa perawat lebih senang menuliskan informasi tersebut di atas lembar kerja terlebih dahulu kemudian memasukkannya kedalam terminal komputer, hal ini mengurangi efisiensi sistem tersebut. 

• Biaya. 

Meliputi pembelian hardware dan software, pendidikan staf keperawatan, biaya perizinan, dan perubahan yang diperlukan agar hardware atau software tersebut dapat mengakomodasi kebutuhan pembeli. 

Sumber:
Olfa Yustiana & Ghofur Abdul (2016). Modul Bahan Ajar Cetak Dokumentasi Keperawatan. Kemenkes RI